心と体

かかりつけ医の苦悩

新型コロナワクチン接種の予約段階で、日本中が混乱しています。わが家でも、87歳になる義母の予約を取るのに大騒動でした。Web予約を強く押し進めていたくせに、開けてみたら「かかりつけ医に直接電話連絡して予約してくれ」というメッセージ。そんなパターンがあるとは事前説明もなく、とにかくWebでという報道にマジメに従っていたために出遅れて、結局第一陣の予約は取れませんでした。

次の予約は次週月曜の朝だから、しばらく妻は有名アーチストのコンサートチケット予約をするかのように電話をかけ続けることになるのでしょう。それにしても、高齢者の予約でこれだけ右往左往しているのだからこれが若い人たちの番になったらほとんどパンク状態になるのは必至。先が思いやられます。

そんな中、できるだけ自分が受け持っているかかりつけの患者さんに便宜を図ってあげようと、開業医の皆さんは本当に苦慮しておられます。義母の通うクリニックでは「電話予約以外は一切受け付けません」ときっぱり意思表示していますが、早朝から並んで予約の順番取りしようと並ぶ皆さんのために、『予約のための予約』名簿を書かせるクリニックもあります。そうやって便宜を図ってあげたらあげたで、今度は前夜から並ぶとか、「電話だけ」と云っているのに無視して駆けつけて何とかゴリ押しさせようとするとか、「後れを取ってなるものか」とばかりにデマに振り回されております。そして、そんな騒動をテレビで流すものだから、全然関係ない地域の高齢者の皆さんまでもがさらに不安に駆られてかかりつけ医に問い合わせ電話をして日常診療を妨げることになる。

患者さんのために良かれと思って骨を折っている先生方に丸投げな行政には呆れるしか有りませんが、そもそもこんな国を挙げての施策なんて選挙以外では経験したこともないのですから、まともにできるはずもありません。最初の実験台になった医療関係者はまだ良いとして、次の実験台である高齢者はそれでなくても情報網がテレビか小さなコミュニティしかないので大変でしょう。しかも、後れを取れば取るほど仲間はずれにされそうで不安でたまらないはずです。そんなコミュニティにも参加してない独居の高齢者なんて一層遁世的になっていきそうな懸念もあります。「もう全部ネット予約しかさせません」と大都市圏の集団接種会場予約システムが開き直ってましたが、もうこの報道だけで、ネットなんて触ったこともない自分たちは捨てられるのか!と怒り心頭になる皆さんの姿が想像できます。

昨年のマスク不足の時に薬局に早朝から並んだ人たちは多くが高齢者の方々です。今回は、かかりつけの先生方が何とかしてあげようと(自分もまだ接種を受けていないのに)奮闘されておられますので、少なくともマスコミがこれ以上煽ることは自粛いただけないものでしょうか。

 

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自分で決めてください

巷を賑わせ、地球に住む全人類の中でも特に日本国民を悩ませているのが新型コロナワクチンの問題。まあ、新型コロナ感染自体でも有象無象、喧々囂々、専門家からそうでない人まで、又聞きの又聞きの人たちまで併せて、大騒ぎの様相ですのに・・・。

これまでのワクチン(不活化ワクチンや生ワクチンなど)と違い、新型コロナワクチンは”遺伝子をいじくる”という人類がいまだかつて踏み入れたことのないことを人類全体で人体実験しているようなものだから、今の騒動もある程度分かる気はします。でも、多くの一般国民にとっての問題は、ワクチンは打つべきか打たざるべきかの選択を今迫られているということにあります。じっくり様子をみる余裕がないのです。

「単なる感染症で大部分が無症状なのにどうして国を挙げて右往左往するのか、そもそもそんなものを指定伝染病にするからこんなことになるのだ、なのにテレビに出る医者は何も云わない。それは厚労省が保険医資格権限を牛耳っているから逆らえないのだ」とか、あるいは「遺伝子に向かって操作するワクチンは自己免疫をずっと刺激する物質を体内に打ち込むので、直後の副反応や血栓の問題よりもむしろ5年後10年後に免疫系の難病が誘起されたり生まれてくる子どもに奇形が生じたりする危険性があるのが問題なのだ」とか、地上波では封印されている諸説がSNSやYoutubeを通してかなり飛び交っています。一方で、今をどう凌ぐかが急務な現状で、ワクチン接種を受けることが正義・・・接種を受けていない人は公共施設に入れないとかお店やホテルを利用できないとか、あるいは海外渡航を許さないとか、そんな差別も生まれそうな勢いです。生活や金が絡んでいますから、この両極端の意見はあちこちで大喧嘩を引き起こしそうな雰囲気になっています。

「どっちが本当なんか?」と怒り心頭な皆さま、アカデミックな世界と無縁になった偽医者のわたしが云うのもおこがましいですが、たぶん、正解は誰も知りません。なぜなら、誰も経験したことがないからです。専門家と称する方々も、今までの自分の経験と知識に基づいて意見を主張しているに過ぎません。残念ながら、この地球規模の人体実験は10年、20年の長さで検証しない限り答は出ないのであります。だから、結局「今どうするか」はその判断材料になる知識があるかないかに関わらず、まったくの自己責任の領域だということになります。「正確な情報が少なすぎて、素人にそんな判定なんてできないよ」と叫んでも無駄です。自分で考えて、自分で決めてください。

 

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歯周病と高血圧症

高血圧予防には歯磨きを

配信されてきたCare Net 2021/05/10号によると、英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン(UCL)イーストマン歯科研究所のFrancesco D'Aiuto氏らの研究で、重度の(歯の50%以上に歯肉感染が認められる)歯周病のある成人250人(歯周病群)と、歯周病のない250人(対照群)で検討したところ、「重度の歯周病がある人は、高血圧の発症リスクが大幅に高くなる可能性があることが分かった」そうです(Hypertension 2021.3.29掲載)。

結果としては理解できるし、「歯周病菌が歯肉にダメージを与え、高血圧を含む全身性疾患の発症に影響する炎症反応を引き起こす可能性を示すものだ」というのもよく分かります。歯周病が血管炎症を引き起こし、心筋梗塞などの重篤な病気を引き起こすことは以前から知られています。高血圧症治療中のわたしも、実は子どもの頃から歯磨き習慣があまり徹底されていない人間の一人なので、自らを律するためにも刺激的な報告でした。

ただ、この報告の片手落ちなところは、その重度の歯周病患者さんにきっちりと治療をしたら高血圧が改善したのかどうかという検討が書かれていないところでしょうか。2年前に長期間かけて歯周病(まあ軽度ではありましたが)治療を受けたわたしの実体験からすると、治療前と治療後で血圧の変化、あるいは降圧剤の効果に差があったという実感はありません(もっとも、歯周病と高血圧症の関連という意識で自己観察はしていませんが)。行動変容を促すためには、歯周病予防だけではなく、即治療することが重要だというエビデンスを示してもらえたらいいなと、思った次第です。
 

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「ちょっと高め」という云い方

血圧とか血糖とか、むかしからよく「ちょっと高め」という云い方をします。地域の保健師さんが最初に言い始めたのかもしれません。「血圧が150、ちょっと高めだから注意しましょうね」とか「血糖が120、ちょっと高いから食事の注意をしましょう」とか。予防医療の世界に入ってきたときに、「なんじゃ、その云い方は?」とイラッとしたものです。血圧150は”高め”じゃなくて『高血圧症』でしょ。血糖120なんてほとんど『糖尿病』でしょ。どうしてそんな生温い云い方するの?と。「まだクスリを飲むほどじゃなくて、食事や運動で対処すれば改善する可能性もある時期だから」と当時の保健師さんは苦笑いしながら答えていました。当時は、生活療法は”治療”ではないという風潮がありましたからね。でも、明らかに”病気”の定義に当てはまるのだから、「高め」の表現は間違いだと思いますけどね。

彼女たちに云わせると、「病名はつくけどまだ低い方だからあまり強く云わない方がいい」と思うとのこと。イメージ的に、『病気の中で低い方の人』と『まだ病気じゃないけど高い方の人』という境目界隈の人たちを一緒に考えている印象がありますが、この二つは『似て非なるモノ』の典型です。どうしてわざわざその間に大きな線引きをしたのか・・・それはそこには大きな差があるからです。特定健診で、正常の中に『正常高値』の概念を作ったのは、そのレベルを超えたら”治療”の域に入り込んでしまうということを明確に知らしめすためです。ここの部分はとても大事な領域なのだから、現場の医療従事者は決して曖昧に考えていてはいけないと強く思います。

境界領域を、「まだ病気ではないけど今がんばらないと危ない」と考えるか「ほぼ病気だけど軽いから今を維持するのが大事」と考えるか、あるいは「管理が不十分なダメ状態」と考えるか「とても良い治療中の状態」と考えるか、同じようなものでも当事者のモチベーションはまったく違うものです。だからわたしは判定基準にかかわらず、境目界隈の人には常に後者の考え方を薦めることにしているのです。

 

 

 

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マスクは苦しいモノ

「変異型の新型コロナはマスクしていても感染する」・・・テレビで毎日のように云っています。

1年前には「マスクはきちんとはめて毎回替えないと意味がない」と専門家が警鐘を鳴らしていて、「そこまでうるさいこと云ってもそもそも現品が品切れなんだからしょうがないんじゃない?」と引いていたこともあったけれど、マスクすること自体は日本人の常識になってきました。でも、いつの間にか『マスクをしている』が免罪符になってきていますまいか。

そもそも感染症に対して、「マスクしていたら感染しない」は間違いです。「きちんとマスクをしていたら・・・」が正解。この「きちんと」はかなり辛い。ウチの職場では仕事柄不織布マスクを適宜配布されて使っていますが、いろいろな会社のモノが混在して配給されます。ここ1ヶ月くらい使っているマスクは、正直辛い。なぜなら本当に密着して装着されるから。4階の診察室まで階段を上るだけで息切れします。普通にメガネかけても全く曇ることはありません。そう、「これが本当のマスク装着なんだよな」と実感して以降は、かえってその前に使っていたレベルのユルユルのマスクが怖くてたまらなくなりました。世間の皆さんが「マスクしているから」と云いながら(特に子どもたちや学生たちは)鼻マスク・あごマスクが多いのは論外だとして、「苦しいくてやってられない」とばかりにユルユルの不織布マスクやウレタンマスクをしている限り、「それはマスクではない」と云い切るしかありません。マスクは装着して苦しくなるモノ。呼吸をする度に膨らんだり凹んだりパコパコするモノ・・・それに慣れていくしかないのであります。

「マスクしているから大丈夫」とばかりに車座になって近くの公園で大笑いして大騒動している若い子たち見ていると、感染拡大は別に変異株の感染力が高いからではない気がします。アクリル板でパーテーションしているからといってついつい大声で話しているのは、もしやテレビのバラエティー番組やニュースコメンテーターの影響ではないかと思います。テレビ出演者はマスクすることなく大声でとなりにいる人と話をしていますから、「ここまではOKなんじゃないか」と勘違いする気がしますね。

ま、「マスクしていたのに感染した」は「きちんとマスクしていなかったから感染した可能性がある」と考えた方がいいのかもしれませんね。

 

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腎臓機能と水分摂取

eGFRが導入されて以来、腎機能低下に対する一般市民の意識は高くなってきました。これまで腎臓はかなり悪くなるまで放ったらかしていることが多かったからこの風潮は喜ばしいことですし、そもそもそれが目的だったのでそれでいいのですが、CKD(慢性腎臓病)中等度というレベルはあくまでも食事や生活面での注意を促すレベルの状態ですから、一番重要な位置に居るのが栄養士さんや保健師さんだといえます。

先日、わたしが担当している受診者さんで徐々に腎機能が低下していた方が今年さらに低下していたので、外来受診を勧めました。透析の要否を相談したかったわけではありません。今の状態での日常生活や食生活への具体的なアドバイスがほしかったからです。でも、結局外来では、「あまり問題はない(たぶん腎臓自体の病気がなく透析もまだ必要ないということを云ったのだと思われる)から今後も健診で経過を見てください」と云われたそうです。後は、「塩分制限ことを強く指示された」とも。

栄養士さんも保健師さんも、腎臓と云えば必ず「塩分制限」を強調します。でも、意外に水分摂取のことには深入りしません。eGFRにすぐに影響を与えるのは脱水だということは医療従事者なら誰でも知っていることだと思うのですが・・・。腎臓はフィルター構造ですから、しっかり濾過できるだけの十分な水に浸されないと網目が詰まって機能が低下します。夏場に水分を摂らずに急性腎不全を起こす高齢者は思いのほか多いのです。

くだんの受診者さんも、どうも「腎臓が悪い人は水分を取り過ぎてはいけない」と思い込んでいる節があります。人工透析をしていた亡き旦那さんがそうだったからのようです。今の状態はむしろ水分を意図的に摂るべき時期だと思うけれど、具体的にどの程度の水分摂取が妥当なのかを専門家から指示してもらいたくて紹介したのですが、その意図が汲み取られることはありませんでした。残念です。

「栄養士さんは、食べ物の内容や摂り方についてはものすごく詳しく指導してくれるけど、水分のことはほとんど触れないもんね」・・・むかし看護師をしていた妻がボソッと呟きました。栄養素の概念の中に「水分」ってないのかしら。料理作るときには「水少々」とか「カップ一杯分」とか云うじゃないですか。「おいしくできるかどうかは水分量が決め手です」って。

 

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中年期のモチベーション

中年期に運動と食事を改善すると人生後半は健康に 肥満・メタボは体重を3%減らしただけでも改善

”中年期に運動療法と食事療法の両方を実行していると、年齢を重ねてから、心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患を予防できることが、米国心臓学会(AHA)などの研究で明らかになった。体重を3%減らしただけでも、肥満・メタボは改善する。早い時期から運動と食事の改善に取り組むことが、人生の後半に大きな成果につながる”(保健指導リソースガイド20210420日配信版)

「人生の早い時期から、健康的な食事をとり、運動を習慣として続け、生活スタイルを健康的に変えていくと、年齢を重ねてから心筋梗塞や脳卒中などのリスクを低下させることにつながります」(米ボストン大学医学部予防医学・疫学部のヴァネッサ ザンタキス氏)

「将来に健康障害が起こる危険性を回避するために、早い時期から食事や運動に取り組んで、体のコンデションを良くしておくことが大切です」

「運動と食事の両方を改善すると、人生の後半になって心血管疾患の発症リスクが低下することが示されました。運動療法のみを実行していた人でも、それに食事療法が合わさることで、心血管疾患のリスクはさらに低下していきました」

「ヘルスケアの専門家は、食事療法と運動療法を両方行うことが重要であることを患者に強調して、個々に合わせてアドバイスをできるようにすることが望まれます」

こういう生活療法に関する研究データを読みながら、最近どうしてもこれらを深読みしたり日々の指導の材料にしたりする気になれないのは、中年期まで生活習慣病の対応で苦慮している人たちにこんなデータを示してもモチベーションを上げる材料にならないのではないかと感じるからです。「やれば必ず良くなるよ」「大それたことをするのでなくちょっとした取り組みで良くなるよ」と言いたいのかも知れないけれど、「それができれば苦労はない」のですよ。

たとえば、体重75kgの人の場合、体重の3%は2.3kgだ。それくらいであれば、食事と運動を工夫すれば、実行するのは難しくないのではないだろうかと最後に考察して締めくくった筆者は、きっと日頃からテキパキ実行できているかあるいはそんなことを考える必要もない若い人か・・・そんな気がしますなぁ。

 

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卒煙

人間ドックの胸部レントゲン写真の読影をしながら、問診を読むと『禁煙』の文字が目に付きます。『禁煙の意志なし』とか『禁煙したが再喫煙』とか・・・なんか知らんが急に『禁煙』の単語が気になってしょうがなくなりました。

わたしがタバコを止めたのは10年前くらいらしい。”らしい”というのは、止める日のXデーがあったわけではないから記憶が曖昧(覚えていてもしょうがないことですし)で、職員健診のときの過去の問診記録にそう書かれていたからです(もっとも、その数字も本当は余り当てになりませんが)。そんなことはどうでもいいとして、健康志向など微塵もなく止める気などさらさらなかった私が喫煙を止めたのは、カラダが受け付けなくなったから(吸った翌朝にものすごく胃の調子が悪くなってムカムカするし、吸ってもちっとも味がしなくなったから)です。何を云いたいのかというと、わたしのタバコは『禁煙』なのか『卒煙』なのかと云えば、たぶん『卒煙』なのではないかということです。臨床現場では同じことだという空気ですが、当事者にとっては全然違うことだと云う気がします。

「『卒煙』はポジティブにタバコをやめるため、今までの喫煙経験をやみくもに否定しない、という意味が含まれているそうです」と、どこぞのドクターのエッセーに書かれていましたが、たしかに、『禁』は『禁止』の禁ですから、どうしても強制的に止めさせられた感がありますが、『卒』は『卒業』の卒ですから、能動的におさらばした感じがします。止めたくはないけど周りが止めろと云うし、健康に悪いと白い眼で見られるからしょうがなく止める感じの『禁煙』は、だから、昔愛し合った愛人のことが忘れられずにふとしたことで再会したらまた離れられなくなる印象が払拭できないのかもしれません。

この際、正式な医学用語を『禁煙』から『卒煙』に全面的に改定したらいいのに、とか思っている次第です。

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ペーパーレスの弊害

昨日のタブレット授業の話題で思い出したこと。

先日、職場のスケジュール表に間違いが多く、書き直すのに凹んでいる事務スタッフの方がいたので、むかし、ここで紹介した記事のことを教えてあげました(『紙とディスプレイの違い』2016.9.24)。

これは、紙に印刷して読むときには脳生理学的に「分析モード」、心理的には「批判モード」に切り替わるのに対して、ディスプレイの文字を読むときはパターン認識モード、くつろぎモードに切り替わる・・・つまり、大まかな情報のパターンや流れを把握する時にはディスプレイが向いているけれど、集中を要する細かい作業を行う時(あるいは間違いをチェックする時)には紙媒体が向いている 、というものです。だから、ディスプレイでは大量の情報を全体的に把握するのには優れているけれど 、ディスプレイの文字で読んでいると間違いを見落としやすいというのは避けられない脳の機能なのだということです。

最近はペーパーレスの風潮に加速度が増し、紙に書かれた書類が極端に減っています。紙のコスト削減と資料の管理の問題がかかっているようなのですが、そうなると文章の間違いや誤字脱字が一層増えることは間違いありません。パソコンなどで発表された公文書の類いに最近誤字が多いのはそれが原因なのだろうことは想像が付きますが、さてその一方で、文章自体は一向に読みやすくなっていない(長ったらしい文章は相変わらず昔ながらの理解しにくい表現のまま)。よほどの悪文なのでしょう。これは、書く人間の猛省を求めます!(笑)だって、こんなことが続くと日本語の劣化に歯止めが利きませんもの。

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近視児童の急増

朝のテレビで、最近、小中学生の近視の比率が急増していることが問題になっていると報じていて、その大きな原因がタブレットやパソコンによる授業なのだと云っていました。今や小学生の3割、中学生の半数以上が近視なのだそうです。パソコンやタブレットを使った授業で子どもたちが目を酷使するのが原因だというのです。取材に応じた校長先生は「画面の明るさには十分留意して子どもたちの眼に最適な明るさを選んでいます」と強調されていました。新型コロナ時代のオンライン授業で拍車がかかり、「リモート授業のために各自でWiFi環境を整えろ!」と学校から云われてわざわざパソコンやルーターを買いに行った家庭も少なくなかったと聞いています。

昔は薄暗い部屋で本を読むから目が悪くなるのだと云われてきましたが、それは紙媒体の反射光だからであって、今の時代はスマホやタブレットなど、自らが光を発するから暗闇で読んでも眼は悪くならないとか。だから、明るすぎるのどうのというところが論点になっているのでしょうか。

でも、子どもたちが近視になっている理由は、単にパソコンやスマホ画面を見ることによる眼精疲労ではなくて、遠くを見る機会が減ったからに他ならないでしょう。黒板を見てノートに写して、それをするだけでも遠近の眼筋調整は行えます。それすら無くなって、机上の小さな画面を見るだけですべてが完結するわけで、遠くを見るとしてもせいぜい家でテレビを見ることくらい(狭い家だからそう遠くもないか)。コロナ禍でなくても外で遊ぶことは奨励されず、そもそも家でゲームしている方が楽しいのだからこれ幸いと引きこもる子どもたちの眼は、悪くなる一方に決まっています。以前ここで書いたように、慶應大学の研究によると近視を予防するバイオレットライトが窓ガラスでほとんど遮断されてしまい、直接日光を浴びないとその恩恵を受けないそうだから、これもまた最近の児童の近視化を助長しているのだろうと思います。

まあ、サバンナの原住民のように猛獣の襲撃を早めに察知しなければならない状況にはならないだろうし、今後遠くが見えなくて困るのは車の運転くらいのもの。今の若い子たちの眼が徐々に進化(退化?)して近視だらけになっても特に困らないし、車だって自動運転になれば見えなくても問題ない。遠くのきれいな景色がリアルに見て感動できなくなるのはかわいそうですが、きっとそんなものもバーチャル画像で見るようになるのでしょうか。

 

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